烟台市医保局详细解读城乡居民参保政策

(YMG全媒体记者 张孙小娱 通讯员 衣宝萱)眼下,烟台市2023年度居民医保集中参保缴费正在进行中。近日,有市民致电咨询:居民医保有哪些费用可以报销,个人两档缴费在保障上有何区别。

对此,记者采访市医保局了解到,居民医保主要有住院、门诊慢特病、普通门诊、高血压糖尿病门诊用药等各类费用保障。个人缴费标准:一档为每人每年370元,二档为每人每年520元,两档缴费的待遇在报销比例、报销限额上区别较大,二档缴费的待遇更高。一个医疗年度内,居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为:一档缴费的18万元、二档缴费的22万元。

住院医疗费用保障:两档缴费分别依医院等级报销

参保居民在一个医疗年度内,因病住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准至年度最高支付限额以内的,两档缴费居民分别根据医院等级按标准支付。

按一档缴费的,在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按90%的比例报销;在未实施基本药物保障制度的一级医院住院的按70%的比例报销,二级医院按58%的比例报销,三级医院按45%的比例报销。

按二档缴费的,一级医院按90%的比例报销,二级医院按72%的比例报销,三级医院按60%的比例报销。

记者了解到,居民医保住院年度起付标准为:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元;第二次住院按50%比例执行;第三次及以后住院每次按100元执行。恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用,只扣一次年度起付标准。

门诊慢特病:二档缴费的甲类患者无最高限额

居民门诊慢特病是指经医疗保障经办机构确认备案,需要长期门诊治疗,其费用由统筹基金按规定比例支付的部分疾病。烟台市居民门诊慢特病病种分为甲类和乙类,共计68种。其中,甲类16种、乙类52种。

甲类门诊慢特病患者发生的符合规定的门诊医疗费用,除部分病种外,年度起付标准为300元,一档、二档缴费的参保居民报销比例分别为40%、60%,一档缴费的不能超过该门诊慢特病病种年度最高支付限额、二档缴费的无病种年度最高支付限额。

乙类门诊慢特病门诊实行起付标准和限额管理。除部分病种外,乙类门诊慢特病年度起付标准为300元,参保居民发生的符合规定的门诊医疗费用,在年度起付标准以上部分,一档、二档缴费的参保居民报销比例分别为35%、50%。一个医疗年度内不能超过该门诊慢特病病种年度最高支付限额。

同时享受甲类和乙类门诊慢特病待遇的,一个医疗年度内只负担一个起付标准。

普通门诊:无起付标准,二档最高限额350元

参保居民因在签约的基层定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用,不设年度起付标准,由统筹基金按50%比例支付。一个医疗年度内,一档、二档缴费的参保居民年度最高支付限额分别为200元、350元。

参保居民在定点医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖的药品费用,不设年度起付标准,由统筹基金按60%比例支付。一个医疗年度内最高支付限额为:高血压患者为400元,糖尿病患者(含使用胰岛素)为600元,同时患有高血压和糖尿病的患者为800元。

参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用,超过60元的部分,由统筹基金按90%比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为3000元。

参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付,标准为每人每次1000元。

居民大病保险:年度最高补偿限额为40万元

从国家医保谈判药品中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的药品,纳入门诊用药保障范围,目前有44种。参保居民门诊使用国谈药品时个人按规定比例自付后的合规药费部分,一档、二档缴费的参保居民由统筹基金分别按40%、60%的比例支付。一个医疗年度内,国家医保谈判药品的年度基金支付金额与住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用合并计入统筹基金年度最高支付限额,不计入参保居民乙类门诊慢特病年度最高支付限额。

参保居民在一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病医疗费用,经基本医疗保险报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.4万元年度起付标准的部分,实行分段报销。

个人负担的合规医疗费用1.4万元(含)以上、10万元以下的部分给予60%的补偿;10万元(含)以上、20万元以下的部分给予65%的补偿;20万元(含)以上、30万元以下的部分给予70%的补偿;30万元(含)以上的部分给予75%的补偿。一个医疗年度内,居民大病保险年度最高补偿限额为40万元。

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